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Manejo de traumatismos faciales, tejido blando y  fracturas

Los traumatismos faciales, tanto de las partes blandas como de las estructuras óseas, representan un capítulo especial en la cirugía facial por sus graves consecuencias funcionales y emocionales. Respecto a estas últimas hemos de tener siempre presente la afectación psicológica que supone el temor a la desfiguración.

La incidencia de los traumatismos faciales es muy alta y afectan, predominantemente, a pacientes jóvenes del sexo masculino. Su etiología generalmente es consecuencia de un accidente de tráfico, no obstante, el empleo del cinturón de seguridad y del casco ha demostrado en numerosos estudios disminuir su incidencia y gravedad. Otras causas son los accidentes domésticos y caídas, especialmente en niños y ancianos, las agresiones, los deportes o juegos, accidentes laborales, quemaduras, mordeduras, armas de fuego, etc.

Tratamiento de las heridas de las partes blandas de la cara

Pocos traumatismos son tan desafiantes para el médico como las heridas faciales debido a su doble responsabilidad sobre la reparación del defecto y la recuperación de la función, ya que cualquier secuela o deformidad puede motivar un trauma psicológico importante. Además, debemos recordar que ningún tratamiento secundario es mejor que el inicial bien realizado.

Las heridas de los tejidos blandos son la forma más frecuente del trauma facial y se caracterizan por su espectacularidad y tendencia a la hemorragia que nos pueden llevar a desatender posibles fracturas o lesiones en otros órganos o sistemas. La presencia de hematoma, dolor e impotencia funcional no son signos ciertos de fractura facial y pueden aparecer en las contusiones y en las lesiones de partes blandas.

Como norma, sólo procederemos a la reparación de los traumatismos faciales cuando el paciente se halle totalmente estabilizado y fuera de peligro.

Las heridas deben evaluarse cuidadosamente antes de plantear el tratamiento, realizándose el diagnóstico y clasificación de las lesiones teniendo en cuenta su localización anatómica y las repercusiones médico-legales. Resulta indispensable, por tanto, la exploración funcional de la oclusión y apertura palpebral, de los movimientos y el estado del globo ocular, de la articulación témporo-mandibular, de la capacidad de deglución, de la funcionalidad del nervio facial, así como de la integridad del conducto de Stenon. También debemos tener presente que las heridas que cruzan las unidades estéticas de la cara o aquellas que no son paralelas a las líneas de tensión de la piel (líneas de Langer) tendrán un peor pronóstico de cicatrización.

Las lesiones de las partes blandas ocasionadas por los traumatismos faciales se dividen en: contusiones, abrasiones, inclusión de cuerpos extraños y tatuajes, heridas punzantes, heridas incisas o laceraciones, avulsiones y heridas con pérdidas de sustancia.

TRATAMIENTO GENERAL DE LAS HERIDAS: El tratamiento de las heridas faciales tiene su principal secreto en la meticulosidad con la que se efectúe su limpieza y se caracteriza por su manejo conservador ya que su rica vascularización nos posibilita post-poner el cierre primario hasta 48 horas después del accidente. La reparación de la herida debe efectuarse una vez que las estructuras adyacentes se hayan limpiado, desbridado y extraído los cuerpos extraños.

Mientras que el paciente no esté en condiciones de ser sometido a una anestesia general para tratar las heridas complejas y las fracturas podemos realizar con anestesia local la reparación de las heridas de menor importancia. En espera de la sutura las heridas se cubrirán con un grueso apósito húmedo para evitar su contaminación aunque, para obtener los mejores resultados, siempre sea preferible reparar las heridas lo antes posible ya que el edema hace que los tejidos sean menos flexibles y más duros para ser aproximados con precisión

Manipulación de los tejidos: La piel debe ser manipulada con pinzas finas con dientes de ratón (pinzas de Adson) o con erinas de manera que se evite la compresión de los bordes de la herida lo que ocasionaría necrosis de los mismos. Es primordial tratar los tejidos con gran suavidad para conseguir resultados estéticamente aceptables. Antes de realizar el cierre de la herida debemos explorarla minuciosamente -con el fin de identificar estructuras especializadas como nervios, vasos, músculos o conductos- y proceder a la palpación de la profundidad de la herida para detectar fracturas no visibles en las radiografías o cuerpos extraños profundos.

Limpieza: La limpieza de la herida es fundamental y se realiza con suero fisiológico o agua y jabón. Para evitar el dolor ésta deberá realizarse una vez anestesiada la zona. El rasurado no es aconsejable aunque, en caso necesario, podemos cortar con tijeras el pelo (tricotomía) para facilitar la sutura y la manipulación de los tejidos.

AsepsiaEn las heridas en la cara no se recomienda el empleo de compuestos yodados, sobre todo si son extensas, siendo preferible el lavado del campo quirúrgico con digluconato de clorhexidina al 4%. Para el lavado de manos de cirujanos y enfermeras también se ha demostrado mayor eficacia de la clorhexidina al 4% si este se realiza durante cinco minutos.

Retirada de cuerpos extraños: La sangre y los cuerpos extraños (cristales, metales, astillas de madera, arena) deben ser retirados. Si fuera necesario utilizaremos un cepillo -para eliminar cuerpos extraños y pigmentos- pero lo normal es que sea suficiente un lavado con suero fisiológico a alta presión (unos 500 ml de suero aplicados mediante una jeringa de 50 ml) que arrastrará los cuerpos extraños y el tejido dislacerado. En algunas ocasiones tenemos que utilizar la hoja de un bisturí o una aguja intramuscular para extraer pequeñas partículas de arena o grava incrustadas en los tejidos que podrían ocasionar tatuaje de la zona. También hemos de poner especial atención en la detección y extracción de los cristales que por su transparencia pueden pasar inadvertidos.

Desbridamiento: En el área facial debemos ser muy económicos con el desbridamiento de tejidos necrosados o previsiblemente inviables. Sólo deberemos realizar Friederich si éstos están francamente desvitalizados, en el caso de aparición de fondos de saco o para transformar los bordes biselados en perpendiculares.

Evacuación de los hematomas: Los hematomas tras un traumatismo facial son muy frecuentes, sin embargo, la indicación absoluta de drenaje se restringe única y exclusivamente a las áreas que poseen estructuras cartilaginosas (pabellón auricular y septo nasal) debido a la posibilidad de provocar destrucción de las mismas (condrolisis) por infección o como consecuencia de los efectos tóxicos del proceso de absorción del mismo hematoma.

Sutura: Las heridas deben suturarse por planos de manera que consigamos, tanto obliterar los espacios muertos potenciales como, también, descargar la tensión de las suturas cutáneas externas para permitir su retirada precoz. La sutura intradérmica, reabsorbible o irreabsorbible, tiene la ventaja de evitar las marcas de los puntos en la piel.

Apósito: La mayoría de las heridas de la cara no precisan vendaje, excepto en la región frontal y cuero cabelludo donde pueden producirse hematomas.

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